실비보험 청구, 본인부담 상한액 초과 시 대처법

지민 씨는 갑작스러운 사고로 인해 입원과 재활치료를 받으며 높은 의료비 부담을 겪고 있습니다. 실비보험으로 해결될 것이라 믿었지만, 건강보험 본인부담 상한액을 초과해 실비 청구가 일부만 가능하다는 소식을 듣고 큰 충격을 받았습니다.

 

 

실비보험 청구, 본인부담 상한액 초과 시 대처법

 

 

부제: 실비보험과 건강보험 상한제, 어떻게 해결할까?

 

이 글의 순서

• 0. 이 글의 요약
• 1. 실비보험 상한 초과 문제
• 2. 건강보험 본인부담 상한제
• 3. 건강보험 환급 절차
• 4. 실손보험 환급 방법
• 5. 결론
• 6. 도움 되는 글

 

0. 이 글의 요약

 

 

 

 

◑ 지민 씨는 사고로 인해 높은 의료비 부담을 겪고 있으며, 실비보험 청구가 일부만 가능한 상황. ◑ 건강보험 본인부담 상한제를 초과하면 환급은 내년 8월에 이뤄짐. ◑ 실손보험은 본인부담 상한제로 돌려받는 의료비에 대해 보장을 해주지 않음. ◑ 대법원 판례에 따라 실손보험은 초과이익을 보장하지 않음. ◑ 보험사가 환급되지 않은 부분에 대해 보험금을 지급하지 않는 것은 문제.

 

 

1. 실비보험 상한 초과 문제

 

실비보험 청구, 본인부담 상한액 초과 시 대처법

 

 

지민 씨는 이번에 갑작스러운 사고로 인해 수술과 입원, 그리고 재활치료를 하면서 높은 의료비 부담이 생겼지만 다행히 실비보험을 통해 해결될 거라 생각했습니다.

 

그런데 보험사 보상 담당자로부터 건강보험 본인부담 상한액을 초과하여 실비 청구가 일부만 가능하고 올해 12월 31일까지는, 더 이상 치료비 중 급여 부분은 보상이 되지 않는다는 연락을 받았습니다.

 

이번 사고로 장기간 재활치료를 받아야 하는 상황인데 실비보험을 청구할 수 없으니 너무 부담이 큽니다.

 

지민 씨의 본인부담 상한액을 초과한 돈은 내년 8월쯤 공단에서 지급된다고 합니다.

 

혹시 병원비가 미지급된 보험금보다 적게 나오거나 안 나오면 어떡하냐고 보험회사에 물으니 그건 건강관리공단과 지민 씨의 문제이니 보험사와는 상관없는 일이라고 얘기하네요.

 

올해는 더 이상 실비보험 청구가 안 된다고 하니 더 걱정입니다. 내년에 초과분 환급될 때까지 기다려야 하나요? 다른 방법은 없을까? 라며 힘들어해요.

 

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2. 건강보험 본인부담 상한제

 

 

 

 

우리나라 건강보험에는 본인부담 상한제라는 제도가 있습니다.

 

건강보험이 적용되는 치료가 급여 적용되지 않는 치료를 비급여라고 하는데요. 보통 입원을 하게 되면 급여 진료는 본인이 20% 건강보험공단에서 80%를 부담합니다.

 

예를 들어 급여 의료비가 천만 원이라면 본인이 200만 원, 공단에서 800만 원을 내준다는 거죠.

 

그런데 이렇게 개인이 부담하는 병원비가 일정 금액을 초과하면 더 이상 개인이 부담하지 않고 공단이 모두 내주는 걸 본인 부담 상한제라고 합니다.

 

이때 본인이 부담해야 될 최대 금액은 소득에 따라 정해지는데요. 소득을 10개 구간으로 나눠서 소득이 가장 낮은 1 분위는 최소 87만 원, 가장 높은 10 분위는 808만 원까지만 부담하면 초과분은 건강보험공단에서 부담하게 됩니다.

 

쉽게 말해 아무리 소득이 많은 사람이라고 하더라도 급여 치료에 대해서는 1년간 808만 원까지만 내면 된다는 거죠.

 

3. 건강보험 환급 절차

 

그런데 그 해의 소득은 다음 해가 되어야 정확히 알 수 있기 때문에 초과분에 대한 환급은 이듬해 8월 정도에 이뤄지게 됩니다.

 

그래서 지민 씨의 경우도 원칙적으로는 내년까지 기다려야 환급을 받을 수 있는데, 소득이 아무리 많더라도 최대 808만 원까지만 부담하도록 돼 있기 때문에 이걸 초과하면 누구든 무조건 환급이 되겠죠.

 

그래서 매달 공단에서 올해 1월 1일부터 지금까지 쓴 급여 의료비가 808만 원을 초과하는 사람들에게는 환급을 신청하라는 안내문을 보내드립니다.

 

그러니 808만 원을 초과한다면 그때부터는 어느 정도 미리 환급을 받을 수 있는 거고, 내년에 소득에 따른 환급액을 계산해 봤을 때 차액이 더 있다면 8월에 추가로 환급을 받을 수 있습니다.

 

반대로 말하자면 연간 808만 원을 지출하시기 전까지는 아쉽지만 딱히 방법이 없습니다.

 

4. 실손보험 환급 방법

 

문제는 실손보험인데요.

 

2009년 7월 이후부터 판매된 2세대 실손보험부터는 본인부담 상한제로 돌려받는 의료비에 대해선 보장을 해주지 않는다고 약관에 명시가 돼 있지만 그전에 판매된 1세대 실손보험은 약관에 본인 부담 상한제에 대한 내용이 없습니다.

 

그래서 1세대 실손보험의 경우 이를 두고 많은 분쟁이 있었는데요.

올해 초에 보험금을 지급하지 않는 것이 맞다는 대법원의 판례가 나왔습니다.

 

실손보험은 실제 손해 본 의료비를 보장해 주는 것이 원칙입니다.

 

그런데 본인 부담 상한제로 돌려받은 병원비는 손해를 본 게 아니니까 보상에서 제외를 해야 된다는 거죠.

 

병원비로 1천만 원을 쓰고 실손보험에서 1천만 원의 보험금을 받았는데 공단으로부터 200만 원을 환급받으면 최종적으로 200만 원의 초과이익이 생기는 거니까 손해보험의 원칙에 어긋난다는 취지인 겁니다.

 

법원에서 이렇게 판단을 내렸으니 따를 수밖에 없는데요.

 

다만 아직 환급되지도 않은 부분에 대해서 보험금을 지급하지 않는 건 분명 문제가 있어 보입니다.

 

내년에 환급을 받았을 때 그 돈을 돌려달라고 하는 거야 그럴 수 있지만 아직 공단에서도 얼마가 환급되는지 알 수 없는 걸 보험사가 마음대로 유추해서 안 준다고 하는 셈이니까요.

 

그러니 보험사에 연락하셔서 금융감독원에 민원을 넣을 테니까 얼마가 환급될지도 모르는 상황에서 보험금을 지급하지 않는 근거를 서면으로 달라 이렇게 요청하시고요. 동시에 금융감독원에도 꼭 민원을 접수하시기 바랍니다.

 

5. 결론

 

지민 씨의 상황은 많은 사람들에게도 적용될 수 있는 중요한 문제입니다.

 

 

◐ 실비보험은 본래 실제 손해를 보전해주는 보험이지만, 본인부담 상한제로 인해 환급되는 금액은 손해로 간주되지 않아 보상에서 제외됩니다. 이는 법원의 판결에 의해 명확해졌습니다. ◐ 하지만 아직 환급되지 않은 금액에 대해 보험금 지급을 거부하는 것은 문제가 있습니다. 보험사는 환급액을 유추해 지급을 거부하고 있지만, 이는 공정하지 않은 처리입니다. ◐ 지민 씨와 같은 상황에 처한 분들은 보험사에 공식적인 서면 요청을 하고, 금융감독원에 민원을 접수하여 자신의 권리를 보호해야 합니다.

 

 

 

 

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